提案类型

□质量管理体系□客户需求趋势

□虫鼠害□其它

提案编号

不合格或潜在不合格陈述：

发现填表日期：　　　　　　　　　填表人：

原因分析：

日期：　　　　　　　　　责任人确认：

预防措施：

预定完成日期：责任人确认：

实际完成日期：　　　　　　　　　责任人确认：

效果确认与评估（跟踪验证）：

□能有效预防潜在异常现象发生，预防措施有效。

□评估潜在异常现象仍存在，须再观察或重新提出预防措施。

确认效果日期：　　　　　　　　　确认人员签章：